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确诊肺腺癌后“转院”治疗,保险公司拒赔合理吗?

2024-07-11 分享到:

医联体是在特定区域内由不同级别的医院和卫生院组成,提供基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动诊疗服务的联合体。在医改大背景下,就医患者可能经医院安排,在不同层级的多个医院就诊。然而,当前,一些商业医疗保险往往对参保人的就医医院级别有所限制,那么,本来在符合保险合同范围医院就医,却因客观原因转至该院的紧密联合体医院的参保人,还能获得商业医疗保险理赔吗?

确诊肺腺癌后“转院”治疗,保险公司拒赔合理吗?


遭遇:“转院”后被保险公司拒赔

张老伯(化名)在保险公司处投保了重大疾病医疗险,约定限定就诊医院为卫生部门审核认定的二级或以上的公立医院普通部。

2021年4月,张老伯在A医院(三甲专科医院)就诊,经检查确诊为肺腺癌四期,由于床位紧张,5月10日由A医院安排在B医院(非二甲及以上医院)接受住院治疗。

B医院是A医院的紧密联合体医院,转诊时A医院向张老伯开具了《紧密型医联体转诊单》,诊疗中由A医院的医生担任主治医师并确认治疗方案、B医院负责病床和护理。

但张老伯在申请理赔B医院相关医疗费用时,保险公司以B医院不属于合同限定的医院为由拒绝理赔。

法院:保险公司应赔付住院费用约

经人民法院审理认为,出于风险控制角度考量,合同限定就诊医院范围具有一定合理性。但在特殊情况下,还需从条款目的出发,兼顾保险公司的风险控制、被保险人的健康权益以及社会公共利益,综合判定。本案中,A、B两医院为紧密型医联体合作关系,两院接诊医生为同一人,两院化疗方案也是一致的,原告在B医院接受治疗,缩短了原告手术的等待时间,且没有加重被告保险公司的负担,亦可缓解A医院的接诊压力,符合社会公共利益。

最终,上海市黄浦区人民法院判决,原告张老伯在B医院的住院费用应属保险责任范围,被告保险公司应赔付住院费用约60000元。一审判决后,双方均未提起上诉。

法官:“指定定点医院条款”有效吗?

案涉保险约定“限定就诊医院为卫生部门审核认定的二级或以上的公立医院普通部”,保险人为何对就诊医院进行限定?

上海市黄浦区人民法院金融审判庭法官表示,当前,不同医院之间,对同一疾病的诊治措施、收费标准和住院天数等存在差异。在利益的驱动下,医疗服务过度提供和使用的现象屡见不鲜。

为防范保险欺诈,控制不合理的赔付风险,保险人通过指定定点医院,将其承保的风险交由信赖的单位协助把关,因而实务中,不少意外伤害险、健康险等保险合同都约定被保险人应当在保险合同约定的医疗服务机构网络中就医,否则不予赔付。该类条款被称之为“指定定点医院条款”。

本案中限定就诊医院为二级或以上的公立医院普通部就是典型的“指定定点医院条款”。

“指定定点医院条款”有效吗?被保险人从二甲及以上医院转诊至医联体内非限定就诊医院范围内的医疗机构就医,所产生的医药费都得不到赔付吗?

法官表示,根据《保险法》司法解释相关规定,保险人以被保险人未在合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

但本案中,A医院与B医院明确为紧密型医联体医院,且A医院为三甲医院,符合保险赔付要求。紧密型医联体是利益、责任和发展的共同体,其最大特点就是人、财、物资源统一调配、经济利益一体化。在此情况下,可以把医联体医院视为一个整体,张老伯的医疗费可以获得赔付。但医联体也存在中间型、松散型等其他类型,是否能够得到赔付应视具体情形而定。

在医院外购药是否可以获得保险赔付呢?

法官表示,这需要结合保险合同中约定的具体条款。部分保险合同约定,若院外所购药品的购药流程符合医保机构对特定药品的特殊管理,且属于医保范围内用药,则应当参照院内用药标准予以理赔。

例如,部分药品实行“三定”政策,即参保患者待遇资格准入、就医服务由谈判药品定点医院负责;参保患者日常诊疗服务由定点医院的责任医师具体负责;参保患者可在定点医院和定点药店购药。若符合相关管理政策,则可进行赔付。

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张秋霞

北京市 密云  泰康人寿

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刘 2023-02-18

北京市,刘,咨询:国民美好生活养老年金保险。

泰康的养老保险产品种类较为丰富,具有以下一些特点和优势: 1. 多样化的产品选择:涵盖了不同的保障期限、缴费方式和领取方式,以满足不同客户的需求和财务状况。 2. 长期规划:帮助个人提前规划养老资金,确保在退休后有稳定的经济来源。 3. 稳健收益:通过合理的投资组合,在一定程度上实现资金的保值增值。 4. 附加保障:部分产品可能包含身故保障、豁免保费等附加责任,提供更全面的保障。 例如,泰康岁月有约养老年金保险,它可以保证领取 25 年,提供与生命等长的现金流。还有泰康惠赢人生(爱家版)年金保险,在约定的时间开始给付生存金。 不过,在选择泰康的养老保险产品时,需要注意以下几点: 1. 仔细阅读保险条款,明确保险责任、免责范围、退保规定等重要内容。 2. 结合自身的经济状况和养老规划,确定合适的缴费金额和领取方式。 3. 了解产品的收益情况和风险因素,避免过度依赖预期收益。 泰康养老保险产品的收益计算方式通常较为复杂,会受到多种因素的影响,以下是一般的计算思路和常见的影响因素: 1 .固定收益部分: 有些养老保险产品会在合同中明确约定一定比例的固定收益,例如每年按照保费的一定百分比给付生存金。这部分收益的计算相对简单,直接根据约定的比例和缴纳的保费计算。 2. 分红收益(如果有): 分红型养老保险的分红收益是不确定的。它取决于保险公司的经营业绩和投资收益。保险公司会根据每年的盈利情况,确定可分配的红利,并按照一定的规则分配给投保人。 通常无法准确预估分红的具体金额,但可以参考保险公司过往的分红水平和业绩表现。 3. 万能账户收益(如果有): 若养老保险产品搭配了万能账户,投保人所缴纳的保费在扣除相关费用后,进入万能账户进行二次增值。 万能账户通常会设定一个保底利率,实际结算利率会根据保险公司的投资运作情况而定,但不会低于保底利率。 收益计算通常基于账户价值,按照日复利、月结算的方式进行。   2024-07-12
赵玉瑞 2023-02-27

北京市,赵玉瑞,咨询:养老险,

泰康的养老保险产品种类较为丰富,具有以下一些特点和优势: 1. 多样化的产品选择:涵盖了不同的保障期限、缴费方式和领取方式,以满足不同客户的需求和财务状况。 2. 长期规划:帮助个人提前规划养老资金,确保在退休后有稳定的经济来源。 3. 稳健收益:通过合理的投资组合,在一定程度上实现资金的保值增值。 4. 附加保障:部分产品可能包含身故保障、豁免保费等附加责任,提供更全面的保障。 例如,泰康岁月有约养老年金保险,它可以保证领取 25 年,提供与生命等长的现金流。还有泰康惠赢人生(爱家版)年金保险,在约定的时间开始给付生存金。 不过,在选择泰康的养老保险产品时,需要注意以下几点: 1. 仔细阅读保险条款,明确保险责任、免责范围、退保规定等重要内容。 2. 结合自身的经济状况和养老规划,确定合适的缴费金额和领取方式。 3. 了解产品的收益情况和风险因素,避免过度依赖预期收益。 总之,在选择泰康养老保险产品之前,建议咨询专业的保险顾问,以便做出更明智的决策。 泰康养老保险产品的收益计算方式通常较为复杂,会受到多种因素的影响,以下是一般的计算思路和常见的影响因素: 1. 固定收益部分: 有些养老保险产品会在合同中明确约定一定比例的固定收益,例如每年按照保费的一定百分比给付生存金。这部分收益的计算相对简单,直接根据约定的比例和缴纳的保费计算。 2. 分红收益(如果有): 分红型养老保险的分红收益是不确定的。它取决于保险公司的经营业绩和投资收益。保险公司会根据每年的盈利情况,确定可分配的红利,并按照一定的规则分配给投保人。 通常无法准确预估分红的具体金额,但可以参考保险公司过往的分红水平和业绩表现。 3. 万能账户收益(如果有): 若养老保险产品搭配了万能账户,投保人所缴纳的保费在扣除相关费用后,进入万能账户进行二次增值。 万能账户通常会设定一个保底利率,实际结算利率会根据保险公司的投资运作情况而定,但不会低于保底利率。 收益计算通常基于账户价值,按照日复利、月结算的方式进行。 需要注意的是,具体的收益计算还需参考所购买的养老保险产品的合同条款和保险公司的规定。在购买前,建议您详细咨询保险代理人或客服人员,了解产品的收益构成、计算方式以及可能存在的风险。同时,也要保持理性,不要仅仅依据预期收益来做出决策,还应综合考虑自身的养老需求、风险承受能力和财务状况等因素。  2024-07-12
姚俊文 2024-05-16

失业金在哪里领取

失业保险金的发放通常是由各地的社保部门根据相关法律法规和政策来执行的。 失业保险金领取期限的长短主要取决于参保人员的缴费年限。一般来说: 1. 累计缴费时间满 1 年不足 5 年的,领取失业保险金的期限最长为 12 个月。 2. 累计缴费时间满 5 年不足 10 年的,领取失业保险金的期限最长为 18 个月。 3. 累计缴费时间 10 年以上的,领取失业保险金的期限最长为 24 个月。 需要注意的是,重新就业后再次失业的,缴费时间重新计算,领取失业保险金的期限与前次失业应当领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算,最长不超过 24 个月。 具体的领取期限和标准,还需根据当地的失业保险政策和个人的缴费情况来确定。 失业保险金的领取流程一般包括以下步骤: 1. 进行失业登记: 失业人员携带本人shenfenzheng、解除劳动关系证明等相关材料,到当地劳动就业服务机构办理失业登记。 部分地区可以通过线上平台,如政府服务网zhan、APP 等进行失业登记。 2. 提交失业保险金申请: 完成失业登记后,向失业保险经办机构提交失业保险金申领表格,并提供相关证明材料,如shenfenzheng、社保卡、失业证明等。 3. 审核资格: 失业保险经办机构会对申请人的资格进行审核,包括失业保险缴费年限、失业原因等。 审核时间一般在 5 个工作日至 15 个工作日不等。 4. 领取失业保险金: 审核通过后,符合领取条件的失业人员将开始领取失业保险金。 领取方式通常有按月发放至申请人的银行账户,或者通过社会保障卡领取。 需要注意的是,具体的领取流程和要求可能因地区而异。在办理前,建议您咨询当地的失业保险经办机构,以获取准确和详细的信息。  2024-07-12
项雪松 2024-05-16

保险有哪些种类

保险的种类繁多,常见的主要有以下几类: 1. 人寿保险: 定期寿险:在一定期限内提供保障,如果被保险人在保险期间内身故,保险公司赔付保险金。 终身寿险:保障期限为被保险人的一生,无论何时身故都能获得赔付。 生存保险:被保险人生存到约定的时间或年龄,保险公司给付保险金。 两全保险:既提供生存保障又提供身故保障。 2. 健康保险: 重大疾病保:被保险人确诊患有特定重大疾病时,保险公司一次性给付约定的保险金。 医疗保险:用于报销被保险人因疾病或意外产生的医疗费用。 失能收入损失保险:当被保险人因疾病或意外伤害导致丧失劳动能力时,保险公司定期给付保险金。 护理保险:为因年老、疾病或伤残需要长期照顾的被保险人提供护理费用补偿。 3. 意外伤保险:保障被保险人因意外事故导致身故、伤残或发生医疗费用。 4. 财产保险: 财产损失保险:例如火灾保险、海上保险、运输保险等,对财产因自然灾害或意外事故造成的损失进行赔偿。 责任保险:如公众责任保险、产品责任保险、雇主责任保险等,承担被保险人对第三方依法应负的赔偿责任。 用保险和保证保险:信用保险保障债权人的信用风险,保证保险则为债务人提供担保。 养老保险:旨在为被保险人提供退休后的经济保障。 汽车保险:包括交强险(法定强制保险)和商业车险,如车辆损失险、第三者责任险、盗抢险等。 不同的保险种类满足了人们在不同方面的风险保障需求,您可以根据自身的实际情况和需求选择适合的保险产品。  2024-07-12
南小娟 2024-05-16

失业金可以领多久

失业保险金的发放通常是由各地的社保部门根据相关法律法规和政策来执行的。 失业保险金领取期限的长短主要取决于参保人员的缴费年限。一般来说: 1. 累计缴费时间满 1 年不足 5 年的,领取失业保险金的期限最长为 12 个月。 2. 累计缴费时间满 5 年不足 10 年的,领取失业保险金的期限最长为 18 个月。 3. 累计缴费时间 10 年以上的,领取失业保险金的期限最长为 24 个月。 需要注意的是,重新就业后再次失业的,缴费时间重新计算,领取失业保险金的期限与前次失业应当领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算,最长不超过 24 个月。 具体的领取期限和标准,还需根据当地的失业保险政策和个人的缴费情况来确定。 失业保险金的领取流程一般包括以下步骤: 1. 进行失业登记: 失业人员携带本人shenfenzheng明、解除劳动关系证明等相关材料,到当地劳动就业服务机构办理失业登记。部分地区可以通过线上平台,如政府服务网zhan、APP 等进行失业登记。 2. 提交失业保险金申请:完成失业登记后,向失业保险经办机构提交失业保险金申领表格,并提供相关证明材料,如shenfenzheng、社保卡、失业证明等。 3. 审核资格:失业保险经办机构会对申请人的资格进行审核,包括失业保险缴费年限、失业原因等。审核时间一般在 5 个工作日至 15 个工作日不等。 4. 领取失业保险金:审核通过后,符合领取条件的失业人员将开始领取失业保险金。领取方式通常有按月发放至申请人的银行账户,或者通过社会保障卡领取。 需要注意的是,具体的领取流程和要求可能因地区而异。在办理前,建议您咨询当地的失业保险经办机构,以获取准确和详细的信息。   2024-07-12
安贤 2024-05-17

小孩教育险在哪里买

泰康的年金险有多种类型,常见的包括以下几种: 1. 分红型年金险:如泰康智赢人生年金保险(分红型)、泰康幸福享佑年金险(分红型)、泰康鑫享人生年金保险(分红型)等。这类年金险在提供一定保障的同时,还可参与保险公司的红利分配,但红利分配是不确定的。 2. 养老年金险:例如泰康岁岁稳盈养老年金险、泰康汇享有约养老年金险、泰康松鹤延年养老年金险等。主要为被保险人的老年生活提供经济保障,通常在退休后开始领取年金。 3. 教育年金保险:像泰康宝育少儿年金险等,旨在为子女的教育提供资金支持,在特定的教育阶段(如大学期间)给予年金给付。 4. 其他类型:如泰康优雅人生年金保险分红型、泰康金利两全保险B款分红型、泰康智慧宝贝终身保险分红型、泰康永福人生年金保险分红型、泰康幸福人生B款年金保险分红型、泰康畅赢人生年金保险分红型、泰康财富人生B款终身年金保险分红型、泰康稳泰年金保险等。 不同的年金险产品在保障内容、领取方式、领取金额、保险期限、缴费方式等方面可能存在差异。在选择年金险时,需要综合考虑自身的经济状况、风险承受能力、保障需求和理财目标等因素。同时,要仔细阅读保险条款,了解产品的具体细节和规定,包括年金的领取条件、退保政策、分红机制(如有)等。如有需要,也可以咨询专业的保险顾问,以便选择最适合自己的年金险产品。 此外,部分年金险产品可能还具有附加保障或与其他保险产品、养老社区等进行搭配组合的特点,以满足客户更个性化的需求。购买前建议充分了解并评估相关内容。同时,提醒注意防范销售误导,确保对所购买的保险产品有清晰的认识和理解。  2024-07-12
伦敏超 2024-04-22

理财险哪个好

泰康资产2024年全球排名第58位,中国排名第3位,全球排名较去年跃升6位。 泰康的年金险有多种类型,常见的包括以下几种: 1. 分红型年金险:如泰康智赢人生年金保险(分红型)、泰康幸福享佑年金险(分红型)、泰康鑫享人生年金保险(分红型)等。这类年金险在提供一定保障的同时,还可参与保险公司的红利分配,但红利分配是不确定的。 2. 养老年金险:例如泰康岁岁稳盈养老年金险、泰康汇享有约养老年金险、泰康松鹤延年养老年金险等。主要为被保险人的老年生活提供经济保障,通常在退休后开始领取年金。 3. 教育年金保险:像泰康宝育少儿年金险等,旨在为子女的教育提供资金支持,在特定的教育阶段(如大学期间)给予年金给付。 4. 其他类型:如泰康优雅人生年金保险分红型、泰康金利两全保险B款分红型、泰康智慧宝贝终身保险分红型、泰康永福人生年金保险分红型、泰康幸福人生B款年金保险分红型、泰康畅赢人生年金保险分红型、泰康财富人生B款终身年金保险分红型、泰康稳泰年金保险等。 不同的年金险产品在保障内容、领取方式、领取金额、保险期限、缴费方式等方面可能存在差异。在选择年金险时,需要综合考虑自身的经济状况、风险承受能力、保障需求和理财目标等因素。同时,要仔细阅读保险条款,了解产品的具体细节和规定,包括年金的领取条件、退保政策、分红机制(如有)等。如有需要,也可以咨询专业的保险顾问,以便选择最适合自己的年金险产品。 此外,部分年金险产品可能还具有附加保障或与其他保险产品、养老社区等进行搭配组合的特点,以满足客户更个性化的需求。购买前建议充分了解并评估相关内容。同时,提醒注意防范销售误导,确保对所购买的保险产品有清晰的认识和理解。  2024-07-12
刘单单 2023-07-23

投资理财型保险收益排行,保险公司理财险收益排名

泰康资产2024年全球资管排名第58位,中国排名第3位,全球排名较去年跃升6位。 泰康的年金险有多种类型,常见的包括以下几种: 1. 分红型年金险:如泰康智赢人生年金保险(分红型)、泰康幸福享佑年金险(分红型)、泰康鑫享人生年金保险(分红型)等。这类年金险在提供一定保障的同时,还可参与保险公司的红利分配,但红利分配是不确定的。 2. 养老年金险:例如泰康岁岁稳盈养老年金险、泰康汇享有约养老年金险、泰康松鹤延年养老年金险等。主要为被保险人的老年生活提供经济保障,通常在退休后开始领取年金。 3. 教育年金保险:像泰康宝育少儿年金险等,旨在为子女的教育提供资金支持,在特定的教育阶段(如大学期间)给予年金给付。 4. 其他类型:如泰康优雅人生年金保险分红型、泰康金利两全保险B款分红型、泰康智慧宝贝终身保险分红型、泰康永福人生年金保险分红型、泰康幸福人生B款年金保险分红型、泰康畅赢人生年金保险分红型、泰康财富人生B款终身年金保险分红型、泰康稳泰年金保险等。 不同的年金险产品在保障内容、领取方式、领取金额、保险期限、缴费方式等方面可能存在差异。在选择年金险时,需要综合考虑自身的经济状况、风险承受能力、保障需求和理财目标等因素。同时,要仔细阅读保险条款,了解产品的具体细节和规定,包括年金的领取条件、退保政策、分红机制(如有)等。如有需要,也可以咨询专业的保险顾问,以便选择最适合自己的年金险产品。 此外,部分年金险产品可能还具有附加保障或与其他保险产品、养老社区等进行搭配组合的特点,以满足客户更个性化的需求。购买前建议充分了解并评估相关内容。同时,提醒注意防范销售误导,确保对所购买的保险产品有清晰的认识和理解。  2024-07-12
曹义 2024-05-31

养老保险交多少年

泰康养老保险的缴费年限可以根据具体的产品和个人需求进行选择,一般有多种缴费期限可供选择,如5年、10年、15年、20年等。 不同的养老保险产品在设计上可能会有所差异,你可以在购买前详细了解产品条款,根据自身的经济状况和养老规划来确定合适的缴费年限。需要注意的是,养老保险遵循“多缴多得、长缴多得”的原则,通常缴费水平越高、缴费年限越长,将来领取的养老金相对就会越多。同时,建议在选择养老保险产品时,综合考虑产品的保障内容、收益情况、保险公司的信誉等因素。如果有特定的泰康养老保险产品想进一步了解,也可以提供更多细节,以便我给出更具体的信息。另外,根据《社会保险法》规定,如果参加的是城镇职工养老保险,达到退休年龄时累计缴费不够15年,可以延长缴费至满15年。其中,在2011年7月1日《社会保险法》实施前已经参保缴费的,若延长缴费5年后还不够年限,可一次性缴费到满15年;在《社会保险法》实施后参保并缴费的,则需继续缴费至满15年后再领取养老金。如果参加的是城乡居民养老保险,制度实施时已满60周岁,且未领取过国家规定的基本养老保障待遇,不用缴费就可按月领取城乡居民养老保险养老金;制度实施时距60周岁的规定领取年龄不足15年,应逐年缴费至60岁,也允许补缴,但累计缴费不超过15年;制度实施时距60周岁的规定领取年龄超过15年,应按年缴费,累计缴费不少于15年才能领养老金。 另外,泰康养老保险对接医养社区通常有一定的条件和方式,以下是一般的步骤和要点:1. 购买特定的保险产品:泰康可能推出了与医养社区对接的养老保险产品。这些产品的设计旨在为客户提供养老资金的同时,给予入住医养社区的相关权益。2. 满足年龄要求:通常有一定的年龄限制,例如女性年龄已满 55 周岁,男性年龄已满 60 周岁。3. 符合健康条件:一般要求无传染性疾病、精神疾病、酗酒、吸食du品、暴力倾向等不适合居住的情况(可能需要提供二级医院的体检报告)。4. 达到保费标准:泰康在全国多个城市布局了养老社区,不同城市的层级不一样,对应的保费标准也有所不同。例如,超一类城市(北京、上海、深圳)可能需要总保费达到 240 万;一类城市总保费达到 200 万;二类三城市多少。如果购买了符合要求的保险产品并达到相应的保费标准,客户可能会获得不同的权益,例如保证入住权、优先入住权等。保证入住权可以让投/被保人及其直系亲属等  2024-07-12
奚慧芬 2024-07-09

个人养老保险要交多少

泰康养老保险的缴费年限可以根据具体的产品和个人需求进行选择,一般有多种缴费期限可供选择,如5年、10年、15年、20年等。 不同的养老保险产品在设计上可能会有所差异,你可以在购买前详细了解产品条款,根据自身的经济状况和养老规划来确定合适的缴费年限。 需要注意的是,养老保险遵循“多缴多得、长缴多得”的原则,通常缴费水平越高、缴费年限越长,将来领取的养老金相对就会越多。 同时,建议在选择养老保险产品时,综合考虑产品的保障内容、收益情况、保险公司的信誉等因素。如果有特定的泰康养老保险产品想进一步了解,也可以提供更多细节,以便我给出更具体的信息。 另外,根据《社会保险法》规定,如果参加的是城镇职工养老保险,达到退休年龄时累计缴费不够15年,可以延长缴费至满15年。其中,在2011年7月1日《社会保险法》实施前已经参保缴费的,若延长缴费5年后还不够年限,可一次性缴费到满15年;在《社会保险法》实施后参保并缴费的,则需继续缴费至满15年后再领取养老金。 如果参加的是城乡居民养老保险,制度实施时已满60周岁,且未领取过国家规定的基本养老保障待遇,不用缴费就可按月领取城乡居民养老保险养老金;制度实施时距60周岁的规定领取年龄不足15年,应逐年缴费至60岁,也允许补缴,但累计缴费不超过15年;制度实施时距60周岁的规定领取年龄超过15年,应按年缴费,累计缴费不少于15年才能领养老金。  2024-07-12

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